介護保険申請・届出書ダウンロード

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ご利用にあたっての注意事項

鷹栖町への介護保険に関する申請や届出を行う際に必要とされる様式ダウンロードするためのものです。全ての申請書等の様式を提供するサービスではありませんので、提供していない様式については、健康福祉課健康長寿係(サンホールはぴねす内)の窓口で配布する様式をご利用ください。

ホームページからは、直接申請・届出はできません。このサービスは申請書のダウンロードのみですので、手続きは窓口で行ってください。

各種申請書・届出書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新・変更・転入等)

介護や日常生活に支援が必要になり、介護サービスを利用する場合には、介護保険の認定を受ける必要があります。また、認定には有効期間があるため、今後も継続して介護サービスを利用する場合は更新の申請が必要です。

提出書類

申請に必要なもの

  • 介護保険被保険者証
  • 主治医の氏名・病院名が分かるもの
  • 医療保険者名及び医療保険被保険者記号・番号が分かるもの
  • 窓口へ来庁される方の身分証明書

※40~64歳の方で、特定疾病により、認定を申請される方には医療保険の被保険者証が必要です。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証や各種認定証等を紛失・汚損した場合には、再交付の申請が必要です。

提出書類

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)やショートステイを利用する方の食費・居住費について、所得の低い方の施設利用が困難にならないように、所得に応じて自己負担額が軽減されます。
なお、軽減を受けるためには申請が必要となります。町から交付される介護保険負担限度額認定証を入所する施設や利用する事業所に提出することにより、食費及び居住費又は滞在費の負担が軽減されます。

要件や金額について

提出書類

  • 本人と配偶者の預貯金通帳の写し(直近の記帳をしたもの)

介護給付費過誤申立書

介護給付費の請求について請求内容に誤りがあり、これを訂正し再請求する場合には、過誤申立書を鷹栖町に提出する必要があります。

提出書類

居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書

要介護等認定者は、在宅で介護サービスを利用するため、居宅介護支援事業所に居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したときは、その旨を鷹栖町に届け出なければなりません。また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときも、鷹栖町に届け出てください。

提出書類

介護保険要介護・要支援認定関係情報の開示および提供申請書

ケアマネジャー(介護支援専門員)等が介護サービス計画を作成する際や施設入居に伴う手続きを行う際に要介護・要支援認定関係情報が必要な場合は、「介護保険要介護・要支援認定関係情報の開示および提供申請書」を提出することで情報提供を請求することが可能です。

提出書類

  • 介護支援専門員証の写し
  • 返信用封筒(郵送での請求の場合必要となります。)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

転出に伴い、鷹栖町外の住所地特例対象施設(介護保険施設、有料老人ホーム等)に入所される場合には、住民票を入所予定施設の住所に移した後に「住所地特例適用・変更・終了届」を鷹栖町へ提出する必要があります。

住所地特例とは
高齢者施設が多く集中する市町村の介護保険給付費が増大し、その市町村の介護保険財政を圧迫することを防ぐため、転出前の市町村が引き続き保険者となる住所地主義の特例です。
財政が圧迫されることにより、その市町村にもともと住んでいる住民がサービスを受けられなくなるという事態を回避するために設けられた制度ですので、 転出先で住所地特例対象施設に入所される方、ご家族並びに施設職員の方には、趣旨についてご理解いただき、ご協力をお願いします。

提出書類

お問い合わせ先

健康福祉課/健康長寿係

〒071-1201 北海道上川郡鷹栖町南1条3丁目2番1号(サンホールはぴねす内)

電話番号:0166-87-2112

FAX番号:0166-87-2226

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