Title: 別記様式第１号
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 松本 宗平(matumoto souhei)

別記様式第１号（第４条関係）

保育園入園申込書

令和　　　年　　　月　　　日

　　　鷹栖町長　谷　寿 男　様

保護者　住　所　鷹栖町　　　　　　　　　　　　　
　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　
保育園への入園につき次のとおり申込みます。
入園児童氏名 | （ふりがな） | 性　別
| | 男・女
生年月日 | 年　　月　　日生

入園を希望
する保育園名

□鷹栖保育園
□北野保育園

保育の
必要量

□保育短時間
□保育標準時間

利用開始日 | □４月１日　　　□その他（　　　　　年　　月　　日）　から
利用終了日 | □３月３１日　　□その他（　　　　　年　　月　　日）　まで

□保育短時間

９時００分
～
１７時００分

登園希望（予定）時間

降園希望（予定）時間

| □７:３０　□８:００　□８:３０ □９:００　□９:３０　□１０:００ □その他（　　：　　） | □１５:００　□１５:３０　□１６:００ □１６:３０　□１７:００ □その他（　　：　　）
| ※預かり保育 保育短時間の園児は原則９時からの登園となりますが、７時30分から９時までの間でも登園できる保育です。なお、料金は無料となります。 | ※預かり保育 保育短時間の園児は原則17時までに降園となりますが、17時30分まで延長できる保育です。なお、料金は有料となります。

□保育標準時間

７時３０分
～
１８時３０分

□７:３０　□８:００　□８:３０
□９:００　□９:３０　□１０:００
□その他（　　：　　）

□１５:００　□１５:３０　□１６:００
□１６:３０　□１７:００　□１７:３０
□１８:００　□１８:３０
□その他（　　：　　）

※預かり保育
保育標準時間の園児は18時30分までに降園となります。万一、延長したい方については、保育園に連絡願います。なお、料金は有料となります。

アレルギー除去食
の必要性

□ある
□なし

※ある場合については、医師の診断書が必要です。

　※予定時間は、一番多い時間帯を選択してください。選択した時間が変わる場合は保育園に連絡願います。

　※　市町村記載欄

保育の実施基準
総合評価点

（優先保育、保育選考不要場合は記載不要）

点

入園の許可

□許可

| | | □不許可（理由：　　　　　　　　　　　　　　　）